Aanvraagformulier STEP

Naam: *    
Voornaam: *    
Straat: *    
Huisnummer: * Bus:
Postcode: * Gemeente: *
Telefoon (thuis): * Gsm:
Telefoon (tijdens kantooruren): *    
E-mail:    
Geslacht:    
Geboortedatum:(dd/mm/jjjj)    
Rijksregisternummer: *    
Frequentie van de hulp: 4u / week
4u / 2 weken
8u /week
Ja, ik heb reeds een inschrijvingsnummer, nl.
Nee, ik heb nog geen inschrijvingsnummer, maar vraag dit nu aan.
       
Ik ben op de hoogte dat er werkingskosten aangerekend worden (1,5 euro per hulpbeurt). *
       
       
  =>Voor een aanvraag klusjesdienst, klik hier.
  =>Voor een aanvraag gezinszorg, ouderenzorg of kraamzorg, klik hier.
       
       
  Hieronder kan u verdere vragen of bijkomende informatie noteren:
 
 



 
 

* = verplicht in te vullen velden


* Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 met betrekking tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, kunnen uw persoonlijke gegevens door Familiezorg O-Vl. vzw gebruikt worden in het kader van het klantenbestand. Uw gegevens worden in ons eigen informaticabestand opgenomen enkel voor commerciƫle en administratieve doeleinden en zullen niet doorgegeven worden aan derden. U heeft het recht tot toegang en wijziging van uw persoonlijke gegevens.