Aanvraagformulier klusjesdienst

Naam: *    
Voornaam: *    
Telefoon (thuis): * Gsm:
Telefoon (tijdens kantooruren): *    
E-mail:    
Geslacht:    
Geboortedatum:(dd/mm/jjjj)    
Rijksregisternummer: *    
Straat:    
Huisnummer: Bus:
Postcode: Gemeente:
       
       
contactpersoon
  De contactpersoon is dezelfde als de aanvrager
   
Naam:    
Voornaam:    
Telefoon (thuis): Gsm:
Telefoon (tijdens kantooruren):    
E-mail:    
 
  Wat is uw relatie tot de zorgaanvrager?
       
 
  =>Voor een aanvraag gezinszorg, bejaardenzorg of kraamzorg, klik hier.
  =>Voor een Step-aanvraag (dienstencheques), klik hier.
       
  Familiezorg kan de zorgbehoevende zelf contacteren voor verdere opvolging van de hulpvraag
       
  Hieronder kan u verdere vragen of bijkomende informatie noteren:
 
 



 
 

* = verplicht in te vullen velden


* Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 met betrekking tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, kunnen uw persoonlijke gegevens door Familiezorg O-Vl. vzw gebruikt worden in het kader van het klantenbestand. Uw gegevens worden in ons eigen informaticabestand opgenomen enkel voor commerciƫle en administratieve doeleinden en zullen niet doorgegeven worden aan derden. U heeft het recht tot toegang en wijziging van uw persoonlijke gegevens.