naar homepagecontact members

welkom

Aanvraagformulier opleidingscentrum Familiezorg

Ik wens meer informatie over:

de opleiding polyvalent verzorgende
bijkomende opleidingen, nl.
Naam:
 *
Voornaam:
 *
Straat:
*   
Nummer:
*      Bus:
Postcode:
 *  Gemeente: *
Telefoon (thuis):
  

Telefoon (tijdens kantooruren):

  Gsm:
E-mail:
Geslacht:
 *
Geboortedatum:(dd/mm/jjjj)
   
Rijksregisternummer:
 *
Hieronder kan u verdere vragen of bijkomende informatie noteren:




* = verplicht in te vullen velden

* Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 met betrekking tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, kunnen uw persoonlijke gegevens door Familiezorg O-Vl. vzw gebruikt worden in het kader van het klantenbestand. Uw gegevens worden in ons eigen informaticabestand opgenomen enkel voor commerciële en administratieve doeleinden en zullen niet doorgegeven worden aan derden. U heeft het recht tot toegang en wijziging van uw persoonlijke gegevens.