naar homepagecontact members

welkom

Aanvraagformulier huishoudhulp met dienstencheques (Step)
Naam:
 *
Voornaam:
 *
Straat:
*  
Nummer:
 *      Bus:
Postcode:
 *  Gemeente: *
Telefoon (thuis):
  Gsm:
Telefoon (tijdens kantooruren):
  
E-mail:
Geslacht:
 *
Geboortedatum:(dd/mm/jjjj)
   
Rijksregisternummer:
 *
Frequentie van de hulp:
 4u / week
4u / 2 weken
8u / week

Ja, ik heb reeds een inschrijvingsnummer, nl.
Nee, ik heb nog geen inschrijvingsnummer, maar vraag dit nu aan.

Hieronder kan u verdere vragen of bijkomende informatie noteren:




* = verplicht in te vullen velden

* Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 met betrekking tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, kunnen uw persoonlijke gegevens door Familiezorg O-Vl. vzw gebruikt worden in het kader van het klantenbestand. Uw gegevens worden in ons eigen informaticabestand opgenomen enkel voor commerciële en administratieve doeleinden en zullen niet doorgegeven worden aan derden. U heeft het recht tot toegang en wijziging van uw persoonlijke gegevens.