naar homepagecontact members

welkom

Aanvraagformulier Serviceresidentie

Ik had graag een aanvraag gedaan i.v.m. het verblijf in de serviceresidentie.


Permanent verblijf in Seniotel Lochristi
Ik had graag dat u mij informatie opstuurt over kortverblijf / permanent verblijf.
Ik wil gecontacteerd worden door het diensthoofd i.v.m. kortverblijf of permanent verblijf.

Naam:
 *
Voornaam:
 *
Straat:
*  
Nummer:
 *      Bus:
Postcode:
 *  Gemeente: *
Telefoon (thuis):
  Gsm:
Telefoon (tijdens kantooruren):
  
E-mail:
Geslacht:
 *
Geboortedatum:(dd/mm/jjjj)
   
Rijksregisternummer:
 *
  

Contactpersoon (indien andere persoon dan kandidaat-bewoner hierboven vermeld):
Naam:
Voornaam:
Straat:
 
Nummer:
 *      Bus:
Postcode:
 *  Gemeente:
Telefoon (thuis):
  Gsm:
Telefoon (tijdens kantooruren):
  
E-mail:
Hieronder kan u verdere vragen of bijkomende informatie noteren:




* = verplicht in te vullen velden

* Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 met betrekking tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, kunnen uw persoonlijke gegevens door Familiezorg O-Vl. vzw gebruikt worden in het kader van het klantenbestand. Uw gegevens worden in ons eigen informaticabestand opgenomen enkel voor commerciële en administratieve doeleinden en zullen niet doorgegeven worden aan derden. U heeft het recht tot toegang en wijziging van uw persoonlijke gegevens.