naar homepagecontact members

welkom

Aanvraagformulier Klusjesdienst
JA, ik wens een aanvraag te doen voor de klusjesdienst bij Familiezorg.
JA, ik overweeg een aanvraag voor de klusjesdienst, maar wens eerst meer informatie.

Naam:
 *
Voornaam:
 *
Straat:
*  
Nummer:
 *      Bus:
Postcode:
 *  Gemeente: *
Telefoon (thuis):
  Gsm:
Telefoon (tijdens kantooruren):
  
E-mail:
Geslacht:
 *
Geboortedatum:(dd/mm/jjjj)
   
Rijksregisternummer:
 *

Contactpersoon (indien andere persoon dan de hulpvrager hierboven vermeld):
Naam:
Voornaam:
Straat:
Nummer:
 *      Bus:
Postcode:
 *  Gemeente:
Telefoon (thuis):
  Gsm:
Telefoon (tijdens kantooruren):
  
E-mail:


Hieronder kan u verdere vragen of bijkomende informatie noteren:




* = verplicht in te vullen velden

* Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 met betrekking tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, kunnen uw persoonlijke gegevens door Familiezorg O-Vl. vzw gebruikt worden in het kader van het klantenbestand. Uw gegevens worden in ons eigen informaticabestand opgenomen enkel voor commerciële en administratieve doeleinden en zullen niet doorgegeven worden aan derden. U heeft het recht tot toegang en wijziging van uw persoonlijke gegevens.